初次鉴定无责，重新鉴定同责—陈某诉某区医院医疗害赔偿纠纷

初次鉴定无责，重新鉴定同责—陈某诉某区医院医疗害赔偿纠纷

卞恒亮　江苏昊震翰律师事务所

一、案情简介：

陈某原告于2012年1月17日11：45从乡镇卫生院转入某区医院处治疗，主诉“因突发腹背部疼痛等”。1月18日2：40－4：00行胃幽门管前壁溃疡穿孔修补术。入院后一直有咳嗽，至1月24日申请人症状进一步加重，经X光摄片检查，报告提示：1、右肺胸腔积液伴胸膜粘连（包裹性）可能，2、右肺中野见气液平，原因待查。1月25日行“右侧胸腔闭式引流术”。1月27日下午，经口服亚甲蓝试验，证实亚甲蓝自胸管排出，诊断为“食管破裂”，已形成右侧局限性脓胸，两次下达病危通知。1月28日，陈某被转入南京市某医院治疗两次，好转出院。对于陈某来说，不仅身体受到伤害，而且产生了十几万元的医疗费用损失。

二、办案经过：

在得知代理人擅长医疗侵权纠纷后，委托人通过亲属找到代理人办理委托。代理人了解相关情况，认真研究患者的病历资料和医学文献，确定医方存在医疗过错。提起医疗害赔偿纠纷诉讼。代理人参加了市级、省级医学会的医疗损害鉴定，并现场陈述相关事实和理由，为鉴定成功奠定了良好的基础。经市级医学会医疗损害鉴定，结论为：医方的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系。在患者及亲属经济困难、面对鉴定结论茫然和申请重新鉴定的信心不足的情况，代理人说服患者申请重新鉴定。经省级医学会医疗损害鉴定，结论为：医方诊疗行为存在的过错与患者食管破裂延迟诊断以至发展成脓胸存在一定的因果关系，其原因力为同等责任。从而为诉讼的成功取得了决定性的依据。

三、参加鉴定情况：

1. 参加医学会组织的医疗损害鉴定会并陈述意见。针对市级《医疗损害鉴定书》没有因果关系的鉴定意见，提出质证意见并被一审法院采信而获得重新鉴定的机会。质证意见摘要：

（一）医疗损害鉴定书的专家意见，缺少原告（申请人）提出的请求事项：（二）医疗损害鉴定书“分析说明”中认为，医方存在医疗缺陷，间接说明医方是有一定的过错。（三）医疗损害鉴定书缺少与遗漏与诊疗事实相对应的医疗行为是否存在缺陷的分析说明。鉴定意见“诊治概要”认定的事实与案件事实不一致，且医方在术后没有尽到善良的注意义务，且在检查报告单有“右肺中野气液平，原因待查”提示时，仍没有尽到相应的注意义务。（四）分析意见说：患者食管破裂临床表现不典型？“胸部X片及CT片检查异常时”，医生“对其原因分析局限”医方检查发现有“上腹轻压痛，无反跳痛等”，结合腹部X线平片提示右隔下似见气体影，就应当不排除存在“食管破裂”的可能，而医方没有进行必要的检查、观察，存在明显的过错。

2.经过省医学会重新鉴定，结论为：医方诊疗行为存在的过错与患者食管破裂延迟诊断以至发展成脓胸存在一定的因果关系，其原因力为同等责任。支持代理人认为患者损害与医疗行为之间有因果关系的观点。重新鉴定陈述意见摘要：

（一）医方漏诊、延误诊断“食管破裂”，医方欠缺业务上的注意，即没有尽到谨慎、合理的注意义务。

“胃幽门管前壁溃疡穿孔修补术”后，患方不会出现剧烈的呕吐和恶心，患方取出胃管后，只能吃少量的流食和水果，不会导致“食管破裂”的产生。因此排除“胃幽门管前壁溃疡穿孔修补术”后其他原因产生的食管破裂。

医方在《出院记录》中记载的“01-25日诉咳嗽、胸闷，予以胸片检查”。意谓着，患方从1月17日产生“食管破裂”，到01-25日才诉咳嗽、胸闷，明显是虚假记载。

术后观察病情不仔细。经患方症状强烈的要求下，才于1月24日拍摄X线平片，发现：患方右肺胸腔积液伴胸膜粘连（包裹性）可能，右肺中野见气液平，原因待查，直到1月27日患方家属反映引流管中有食物残渣流出，经口服亚甲蓝试验，证实亚甲蓝自胸管排出，医方才考虑“食管破裂”。忽略患者一直咳嗽、体温一直偏高等症状、未作认真分析和检查，说明医方欠缺业务上的注意，即没有尽到谨慎、合理的注意义务，特别是取出胃管皮条，没有疏于观察患者的自觉症状和体症变化，没有定期询问患者的自觉症状是否减轻或加重，延误诊断食管破裂，并形成右侧局限性脓胸。

基于气胸、胸壁穿（贯）通伤与食管破裂有明显区别，医方具有二级甲等的医疗水平，结合患方入院主诉症状和临床检查，尽管早期诊断存在困难，但随着术后咳嗽的加重，能够诊断造成“气液平”的原因是食管破裂。说明医方漏诊或诊断错误，也就是存在医疗过错。

（二）医疗过错与患者的人身损害后果（右侧局限性脓胸、食管破裂的治疗费用，除去治疗普通的食管破裂费用）之间存在因果关系。医疗过错导致患方“食管破裂”不能及时发现和治疗的，形成右侧局限性脓胸，且患方身体极度虚弱，医方两次下达病危通知书，丧失最佳的治疗时机，增加患方的经济负担。医方的医疗过错与患者的人身损害后果（患方右侧局限性脓胸型食管破裂的治疗费用，除去治疗普通的食管破裂的费用）之间存在因果关系。

三、审理结果：

本案代理人克服重重困难，推翻市级鉴定“无因果关系”的结论，获得省级鉴定“同等责任”的结论，按50%的比例，淮安市淮安区法院判决某区医院赔偿陈某人身损害赔偿61000多元，弥补了患者治疗损害所生产的巨额医疗费用的损失。

四、法理及相关分析

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，对由医疗行为引起的医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，即由医疗机构承担举证责任，医疗机构只有证明医疗行为没有过错，医疗行为与对患者的伤害没有因果关系才能免责。患方不具备医疗专业知识，在医生面前对医疗争议处于被动地位，举证责任倒置的确有助于保护患方，由医方申请医疗事故鉴定。按照原来《医疗事故处理条例》规定，医疗争议案件须经医疗鉴定委员会鉴定，构成医疗事故才赔偿。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

《侵权责任法》实施后，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。患方举证证明医方过错，是十分困难的。通常由患方申请医疗损害鉴定，法院依据鉴定意见，如医方及其医务人员存在过错，就应当承担相应的赔偿责任。对鉴定意见不服，符合重新鉴定的条件，可申请重新鉴定。鉴于医学是专业性、复杂性极强的科学，医疗行为具有极强的专业性和技术性和患者个体的差异性，以及目前医疗损害鉴定仍然沿袭原医疗事故鉴定委员会的组织机构、工作模式和专家库，以司法鉴定的形式，患方举证医方存在医疗过错，期望得到公开、公正、公平的鉴定结论，让鉴定专家作出有利于患方的鉴定意见，难度十分巨大。医疗侵权纠纷是疑难复杂案件。医疗侵权纠纷重点在医疗损害鉴定。